Множествена склероза: Лечение на остри екзацербации

Понастоящем няма лечение за множествена склероза (МС), но съществуват ефективни стратегии за борба с болестта и подобряване на цялостната функция. Управлението на лечението има две основни цели¹: за да се облекчат остри симптоми и да се предотврати по-нататъшна прогресия на заболяването. Острата екзацербация и симптоматичното лечение на МС представляват важна част от лечението, тъй като в комбинация с лечебни модификации, те подобряват качеството на живот на пациентите с МС.

Управление на аварийния отдел: Интервенциите се състоят от стабилизиране на пациентите, като се следват принципите на дихателните пътища, дишането и кръвообращението. Започнете поддържащи грижи, предпазни мерки при изземване, ако е необходимо, идентифицирайте и лекувайте преципитатите (инфекции, травми). Пациентите могат да получат плазмафереза, IV имуноглобулин и високи дози стероиди в ЕД или по време на хоспитализация.

Острата терапия за МС включва:

а.) IV стероиди: Високодозовите IV стероиди са стандартно лечение при остра екзацербация на МС и е установено, че са по-ефективни от пероралните стероиди², Стероидите намаляват възпалението, свързано с демиелинизиращия процес и могат да ускорят възстановяването от остра атака. Метилпреднизолон (Solu-Medrol) е най-често използван, последван от преднизон конус. Препоръчваната дозировка за IV метилпреднизолон е 500-1,000 mg / ден в продължение на четири дни до клинично подобрение.
б.) Възникнала плазмафереза³: Плазмаферезата е терапевтичен плазмен обмен. Той е запазен за пациенти в остри епизоди на демиелинизация, които са резистентни на стероиди или когато съществуват противопоказания за лечение на стероиди⁴, Процедурата се осъществява с поточна машина, която обменя плазмата на пациента с донорна плазма или албуминов разтвор и връща червените кръвни клетки на пациента. Ползите могат потенциално да се дължат на клирънса на всички имунологични фактори (цитокини, антитела). Той също така влияе върху съотношението и функцията на специфичен тип миелинови регулаторни Т-клетки, като ги възстановява и предизвиква неразположение в клетките⁵.

Симптоматично лечение на МС: включва както фармакологични, така и нефармакологични мерки.

Когнитивна дисфункция: Нейният спад има важно влияние върху качеството на живот на пациентите и върху социалните взаимоотношения. Пациентите могат да имат симптоми на нарушена памет, разбиране, умения за решаване на проблеми или реч. Клиничните изпитвания, проведени с донепезил (Aricept), не показват по-добра памет. Лечението подпомага речта и професионалната терапия.

умора: Това е един от най-честите симптоми на МС, засягащ 76 до 92% от пациентите с МС, и също е един от най-увреждащите. Умората може да бъде и страничен ефект от много от лекарствата, използвани в МС, като антиконвулсанти, мускулни релаксанти, седативи, аналгетици и имуномодулатори. Няма одобрени от FDA лечения, но опциите извън етикета включват:

• Амантадин е първа линия лечение; препоръчваната доза е 100 mg перорално два пъти дневно. Установено е, че амантадин е ефективен при облекчаване на умората при 40% от пациентите с тази жалба⁶.
• Метилфенидатът е стимулант, одобрен за нарушение на дефицита на вниманието. Недостатъкът е, че той е контролирано вещество поради неговия потенциал за злоупотреба. Препоръчваната доза е 10 до 60 mg на ден, разделена на две до три дози през целия ден.
• Флуоксетин (Prozac) е добър вариант за пациенти с депресия, тъй като разглежда и двата проблема.
• Modafinil (Provigil) е не стимулиращо лекарство, одобрено за нарколепсия и работници на смени. Доказано е, че е полезно при облекчаване на умората при пациенти с МС. Препоръчваната дозировка е 200 mg веднъж сутрин. Armodafinil (Nuvigil) е дългодействащата форма и е друга опция.
• Нефармакологичните мерки включват включване на дневни периоди на почивка, опростяване на работата, използване на охлаждащи дрехи и редовно упражнение, както се толерира.

депресия: Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин са лечение от първа линия. Трицикличните антидепресанти са втора линия и техните антихолинергични ефекти могат да помогнат на пациентите с спастичността на пикочния мехур и хроничната болка.

еластичност:

• Баклофенът (Gablofen, Lioresal) облекчава спазмите и болката, клонуса и мускулната ригидност. Той се титрува от 10-140 mg / ден.
• Второто лечение включва бензодиазепини (диазепам, клоназепам), които са добър вариант за пациенти със сънни разстройства.
• Дантерол натрий (Dantrium) действа директно върху скелетните мускули, за да намали спастичността; обаче, тя се свързва с мускулна слабост и хепатотоксичност.
• Габапентин (Neurontin) е полезен при пациенти с съпътстваща невропатична болка. Той се титрува от 300 до 3 600 mg на ден. Това води до значително успокояване и е скъп вариант.
• Тизанидин (Zanaflex) е централно действащ алфа-адренергичен агонист, използван за лечение на спастичността. Той се титрува от 2 до 32 mg на ден и причинява седация и мускулна слабост.
• При рефрактерните случаи инвазивните лечения включват IM ботулинов токсин, блокове фенолни нерви и поставяне на интратекална баклофен помпа.

болка: Тридесет до 50% от пациентите с МС ще получат болка по време на заболяването си. Болкоуспокояващите са 30% от симптоматичното лечение на МС⁷.

• Първична болка: Той е вторичен към процеса на демиелинизация и често се описва като стрелкова или горяща болка. Трицикличните антидепресанти са първа линия лекарства за този тип болка. Антиконвулсантите са второстепенни средства и включват фенитоин, габапентин и карбамазепин.
• Вторична болка: Има мускулно-скелетна болка, дължаща се на злоупотреба с мускули и стави, засегнати от спастичност, нарушен баланс или лоша стойка. Могат да се използват НСПВС и други аналгетици; наркотиците не се препоръчват.

Сексуална дисфункция: Това е често срещан симптом при мъжете с МС и често се свързва с други симптоми като депресия, дисфункция на червата или спастичност. Основното лечение включва перорални фосфодиестеразни инхибитори тип 5 (силденафил, тадалафил, варденафил). Пациентите, които са рефрактерни на медицинско лечение, имат алтернативната възможност за протези на пениса.

Очен неврит: Интравенозният метилпреднизолон (IVMP) може да ускори възстановяването на зрителната функция⁸, Той също така намалява честотата на МС в продължение на период от две години и намалява честотата на рецидивиращ очен неврит. Препоръчваната доза е 1 грам на ден за три дни.

Непоносимост към топлина: Треска трябва да се лекува агресивно с антипиретици. Другите подходи към топлинната непоносимост са нефармакологични и включват:

• Избягвайте излагането на топлина, като планирате извън дейности рано сутрин или вечер. Когато е необходимо, носете охлаждащи дрехи, светло оцветени дрехи и шапки.
• Избягвайте излагането на топлина от сауни и горещи вани, горещи душове и вани.
• Избягвайте излагането на прекомерна влажност и използвайте вентилатори в закрити помещения.
• Използвайте климатик, когато е възможно.

Нарушения на походката: Единственото, одобрено от FDA, лекарство, показано за подобряване на двигателната функция в MS, е dalfampridine (Ampyra)⁹, Механизмът на действие е възстановяването на проводимостта на действие чрез блокиране на неопределен подтип на калиевите канали, намиращи се в демиелинизираните аксони. Dalfampridine се свързва с повишен риск от припадъци дори при пациенти без анамнеза. Той се елиминира през бъбреците; следователно, лошата бъбречна функция е противопоказание поради риска от пристъпи, причинени от лош клирънс и в резултат на високи нива на лекарството. Препоръчваната доза за това орално лекарство с продължително освобождаване е 10 mg / два пъти дневно.

Дисфункция на Badder:

• Неизпълнение: Нефармакологичните интервенции включват планирано изпразване, ограничаване приема на течности и избягване на диуретици като кофеин. Фармакологичните възможности включват антихолинергични лекарства (оксибутинин) или инжектиране на ботулинов токсин А (Botox) в пикочния мехур.
• Неизправност: Това се дължи на голям, слаб пикочен мехур и неспособност на уринарния сфинктер да се отпусне. Симптомите са неотложност или честота на урината, колебание, ноктурия, непълно изпразване и рецидивиращи инфекции на пикочните пътища. Опциите за лечение включват интермитентна катетеризация или алфа-блокери (празозин).
• Комбинирана дисфункция: Това се случва в резултат на диссинергия между детрузора и сфинктера.
• Огнеупорна дисфункция на пикочния мехур: Допълнителни проучвания, които трябва да се вземат под внимание: анализ на урината, бъбречна ултразвукова система, цистиретрография на изпразването, бъбречно сканиране или уродинамични изследвания.

Бъбречна дисфункция: Най-честият проблем е запек, но някои пациенти също се оплакват от диария. Запекът може да бъде вторичен по отношение на неврогенните черва, намалена подвижност или слаб прием на течности.

Нефармакологични подходи за запек:

• Увеличете приема на течности на 8 до 10 чаши дневно и увеличете приема на диетични фибри до 15g.
• Пациентите трябва да приемат последователна програма на червата след определено хранене, за да се възползват от стомашно-чревния рефлекс на тялото. Те трябва да следват тренировъчна програма, да ходят или да изпълняват упражнения за столове. Седенето изправено, вместо леглото, е полезно, тъй като позволява на гравитацията да помогне в евакуацията.
• Коремният масаж в посока на перисталтиката на червата може да стимулира движението на червата. Директната ректална стимулация също може да бъде полезна за стимулиране на движението на червата: се извършва чрез поставяне на смазан пръст в ректума и придвижване от страна на страна по стената на ректума.

Фармакологични подходи за запек:

• Омекотителите за изпражненията намаляват повърхностното напрежение и позволяват на водата да влезе в табуретката. Наличните опции включват sodium docusate.
• Насипните формирователи увеличават теглото на табуретката. Наличните опции включват Metamucil, Citrucel и FiberCon.
• Лаксативите работят чрез увеличаване на перисталтиката и работа в рамките на 8 до 12 часа. Наличните опции включват минерално масло, магнезиево мляко и Peri-Colace.
• Ректалните супозитории осигуряват ректална стимулация и действат в рамките на 1 час. Това е добър вариант за пациенти с неврогенни черва или слаб коремен мускулен тонус. Наличните опции включват глицерин и бисакодил.

Фармакологични подходи за диария: Диарията обикновено е страничен ефект, а не симптом на МС. Причините включват прекомерна употреба на лаксативи или омекотители на изпражненията, фекално нахлуване или раздразнение на червата.

• Насипни форми: псилиум
• Лекарства, които намаляват подвижността на червата: дифеноксилат, атропин.

Тремор: Това е труден симптом за лечение на пациенти с МС. Използваните терапии са имали слаб успех и включват: пропанолол, ондансетрон, бензодиазепини, антиконвулсанти, изониазид и примидон.

хирургия: Главно запазени за облекчаване на симптоми като дисфагия с поставяне на стомашно-тъканна тръба, тежка спастичност на крайниците или контрактури с освобождаване на адукторни сухожилия и невропатична болка с ритотомия. Интратекалните помпи също се поставят хирургически за доставяне на лекарства като баклофен (те носят риск от неправилно функциониране и предозиране).